柳北政办发〔2025〕5号

柳北区人民政府办公室关于印发《柳州市柳北区糖尿病医防融合暨国家糖尿病标准化防控

中心和标准化门诊建设实施方案》的通知

各镇人民政府、街道办事处，各有关部门，各相关医疗卫生机构：

《柳州市柳北区糖尿病医防融合暨国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设实施方案》已经区人民政府同意，现予印发，请认真组织落实。

柳北区人民政府办公室

2025年6月25日

柳州市柳北区糖尿病医防融合暨国家糖尿病

标准化防控中心和标准化门诊建设实施方案

为贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—2030年）》《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》等要求，推动柳北区高血压、糖尿病的防、治、管、教融合，并形成稳定、可持续的防控模式。参照国家糖尿病标准化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下简称DPCC）的规范化防控管理体系，特制定本工作方案。

一、总体思路

在全区各级医疗机构开展柳州市柳北区糖尿病医防融合暨国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设工作，依托中南大学湘雅二医院作为DPCC国家中心，联动广西科技大学第一附属医院为柳北区糖尿病医防融合暨DPCC柳北区分中心，向下覆盖其医联体相关的辖区卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室为试点，将先进诊疗技术与互联网、物联网、大数据等手段结合，建立柳北区慢性病医防融合标准化防控协作网络，促进优质医疗资源下沉，提升基层糖尿病、高血压诊疗能力和健康管理水平，形成分级诊疗、上下联动的医防融合协作管理体系，开创柳北区糖尿病“筛、防、管、治、教”医防融合服务新模式。

二、工作目标

（一）明确目标任务

2025年8月底前，力争完成柳州市柳北区糖尿病医防融合暨国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设工作。2025年12月底前，组织试点医疗机构开展35周岁及以上常住重点人群糖尿病、高血压（以下简称“两病”）筛查、规范监测、科学诊疗和健康管理工作。逐步实现辖区糖尿病知晓率、治疗率、控制率、基层患者门诊就诊人次及糖尿病患者规范管理率稳步提高；医疗、医保费用支出比例稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率稳步提高。

（二）完善体制机制

建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的慢性病防治工作机制；建立卫生健康行政部门组织监管、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的慢性病医防融合联合防治工作体系。

（三）提升能力效果

全面提升辖区各级医疗卫生机构糖尿病管理能效，充分整合基本公共卫生服务和基本医疗服务、基本公共卫生服务经费与医保资金、基层医疗卫生机构与医联体牵头医院资源，提升糖尿病防治成效。

三、工作任务

（一）规范机构建设

依托中南大学湘雅二医院国家代谢性疾病临床医学研究中心（DPCC国家中心），联动广西科技大学第一附属医院为DPCC柳北区分中心，明确其医联体相关的辖区卫生院、社区卫生服务中心作为DPCC基层中心建设糖尿病标准化门诊、家庭医生团队承担“两病”筛查及管理工作，下辖村卫生室、社区卫生服务站作为DPCC血糖监测点完成标准化建设。并按照建设实施方案开展人员、场地、设备、网络及软件的标准化建设。

（二）实现数据互通

依托DPCC信息化平台，应用智能检测设备，通过5G、蓝牙等技术，实现门诊就诊、居家管理和公卫服务场景中血糖、血压、糖化血红蛋白等健康监测数据实时自动上传至DPCC各级中心，提高“两病”防治工作质量和效率，实现“医疗和公卫融合、基层和医院协作”的数据驱动管理模式。

（三）规范防控流程

以“两病”患者和65岁及以上老年人为中心，建立分级诊疗，上下联动的医防融合协作管理体系。DPCC国家中心负责牵头制定糖尿病、高血压标准化防治、流行病学调查方案；负责DPCC管理平台的研发、维护工作；负责各级医疗机构DPCC项目建设及技术指导；协助柳北区卫生健康局制定相关质量控制标准和绩效考核方案。DPCC柳北区分中心主要负责糖尿病患者综合代谢评估、并发症筛查、综合诊疗方案制定、远程会诊、重症转诊和规律随访等；协助柳北区卫生健康局开展综合培训和督导考核工作。DPCC基层中心专病门诊主要负责诊断、并发症筛查、初步治疗方案制定、远程会诊和重症转诊和规律随访等。DPCC监测点主要负责高危人群筛查、疑似病例转诊、规律随访等。

（四）开展健康咨询和跟踪管理

组织开展“两病”患者筛查，以镇、街道为单位掌握“两病”患者分布、诊疗流向、医保费用支出等情况；对“两病”患者进行风险评估和危险因素分层；为“两病”患者提供家庭医生签约服务、实行网格化管理，规范开展糖尿病患者健康咨询和跟踪服务。

（五）提升基层能力

充分发挥DPCC柳北区分中心牵头引领作用，结合一系列基层赋能举措（门诊带教、跟班学习、集中授课、专家义诊等），开展糖尿病标准化防控的同质化培训，覆盖医疗、护理、公卫人员以及村医；基层医务人员通过线上自学、线下培训、短期进修、持续实践的DPCC成长路径体系提升糖尿病诊疗能力。通过标准化的门诊服务、统一糖尿病诊疗手册，开展对辖区内居民的糖尿病分类管理并提供糖尿病诊断服务、基础诊疗服务、转诊服务和健康教育服务；切实完成基层医疗机构的能力建设。

（六）提高全民健康意识

各医疗机构要创新健康教育策略，开展“两病”防治知识“进学校、进机关、进社区、进农村、进家庭”等“五进”活动。引导糖尿病患者使用DPCC患者端小程序进行自我健康评估与管理；利用糖尿病专病门诊患教室，播放患教视频、发放科普患教宣传资料和糖尿病教育食材模具，切实提高糖尿病患者和普通居民健康意识及管理能力。

（七）严格考核评估

各医疗机构结合工作实际，全力组织落实DPCC各级中心糖尿病医联体建设、药品保障和医保支撑、基层服务能力建设、跟踪与健康咨询服务。开展城区内糖尿病并发症筛查，并对常见并发症进行汇总。制定基本公共卫生服务项目绩效管理方案时结合糖尿病医防融合规范管理内容进行实施，与基本公共卫生服务项目经费拨付紧密结合，组织开展效果评价，推动项目可持续发展。

四、工作保障

（一）强化组织领导

成立由区人民政府分管副区长任组长，区卫生健康局局长、政府办公室协助分管的副主任任副组长，区医保局、财政局、疾控中心、医联体牵头医院及相关乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责人为成员的柳北区糖尿病医防融合工作领导小组（成员名单及职责见附件1）。领导小组下设办公室，由潘新胜同志任办公室主任，黄颖同志任办公室副主任，办公地点设柳北区卫生健康局，主要负责建设方案制定、工作调度和考核评估等日常工作。

（二）压实工作责任

1.区卫生健康局：负责制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，确定分中心和基层中心职责；做好监督管理、统筹协调、综合保障和督导考评，将工作纳入本地区基本公共卫生服务绩效考核，提取8%的国家基本公共卫生服务项目经费作为项目总经费，优化公卫资金使用。

2.区医保局：负责配合市医保局将糖尿病标准化诊断和评估指标（按医保目录指定的检验方法）纳入普通门诊统筹报销范围；城乡居民参保对象确诊为糖尿病，需住院规范化诊疗者，按分级诊疗政策，享受一般疾病住院医保报销。

3.区财政局：负责足额配套基本公共卫生服务项目经费，加强对经费使用的监管，管理规范，确保专款专用。

4.区疾控中心：负责DPCC医防融合全程业务组织管理、质量控制、健康宣教和综合绩效评价；协助区卫生健康局制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，开展综合培训和督导考核工作。

5.广西科技大学第一附属医院（DPCC柳北区分中心）：负责本级中心及基层中心上转患者的糖尿病标准化诊疗和分级转诊；做好糖尿病标准化诊疗技术指导、质量控制、绩效评价和机构内健康宣教；协助区卫生健康局制定相关制度职责及标准规范，开展综合培训和督导考核工作；按照要求进行建设，并通过评估验收及现场复核。

6.各乡镇卫生院/社区卫生服务中心（DPCC基层中心）：负责基层糖尿病患者的健康管理；组织开展高危人群摸底筛查；落实高危患者的明确诊断；综合评估糖尿病患者代谢状态，制定初步治疗方案及实施标准化随访管理；向分中心转诊救治复杂、疑难及重症患者；做好健康宣教和对村卫生室监测、治疗指导工作。

7.村卫生室/社区卫生服务站（DPCC监测点）：负责基层糖尿病高危人群筛查、健康管理和健康宣教；向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报告并转诊糖尿病患者或高危患者。

（三）强化资金保障

区卫生健康局根据DPCC各级中心工作情况，及时拨付工作专项经费。区医保局负责配合市医保局完善医保差异化支付政策，降低基层中心医保报销准入门槛，提高报销比例。对符合转诊标准从基层中心上转住院者，累计计算住院起付线；向下转诊至基层中心住院者，取消起付线。

（四）加强督导培训

各相关单位要建立健全工作机制，切实加强工作督导和培训。制定督导计划，对DPCC各级中心工作定期开展常态督导，加强对重点内容、重点问题和重点环节的督导，及时发现问题，追踪整改提升，并进行线上平台登记。切实加强培训，分中心每年至少开展两次以上业务专题培训，并组织跟班学习；糖尿病基层中心每季度至少开展一次以上业务专题培训，组织临床医生到分中心跟班学习，并严格考勤考核，确保培训效果。

（五）做好舆论宣传

各单位要充分做好舆论宣传，通过广播、电视、海报、折页、微信公众号、微视频等媒介及发放宣传资料、播放宣传片、举办健康知识讲座等方式进行广泛宣传，引导群众积极参与糖尿病医防融合工作。要大力宣传糖尿病医防融合工作先进典型，提高社会认可度和支持度。

附件：1.柳北区糖尿病医防融合工作领导小组

          2.柳北区糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设计划表

          3.DPCC柳北区分中心糖尿病专病门诊建设设备清单

          4.DPCC基层中心糖尿病门诊建设设备清单

          5.DPCC监测点建设设备清单              

附件1

柳北区糖尿病医防融合工作领导小组

组  长：梁融静  区人民政府副区长

副组长：潘新胜  区卫生健康局局长

张美焕  区人民政府办公室副主任

成  员：黄进瑜  广西科技大学第一附属医院副院长

艾  晶  区卫生健康局副局长

舒小马  区医疗保障局副局长

巫建平  区财政局党组成员、国库集中支付中心主任

陈永刚  区疾病与预防控制中心主任

黄  颖  区卫生健康局机关党委委员

各卫生院院长/社区卫生服务中心主任

领导小组负责糖尿病医防融合工作的统一组织领导、综合保障、沟通协调和推进实施。设柳北区糖尿病医防融合工作办公室（柳北区卫生健康局），主要负责糖尿病医防融合工作的具体组织实施、日常管理、沟通协调和考核评估，组织制定相关方案计划、制度职责、技术规范和评估报告等。

附件2

柳北区糖尿病标准化防控中心和标准化门诊

建设计划表

附件3

DPCC柳北区分中心糖尿病专病门诊

建设设备清单

附件4

DPCC基层中心糖尿病门诊建设设备清单

附件5

DPCC监测点建设设备清单