《柳州市柳北区糖尿病医防融合暨国家

糖尿病标准化防控中心和标准化门诊

建设实施方案》解读

一、起草背景

糖尿病是严重威胁我国居民健康的四大类慢性病之一，也是多种疾病的危险因素。糖尿病并发症累及血管、眼、肾、足等多个器官，致残、致死率高，严重影响患者健康，给个人、家庭和社会带来沉重负担，给人民健康和经济社会发展带来严重影响。党中央、国务院高度重视糖尿病防治工作，将糖尿病纳入《“健康中国2030”规划纲要》等重要政策文件，并在《健康中国行动（2019—2030年）》15个专项行动中设立“糖尿病防治行动”，明确提出工作目标，到2030年，18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上；糖尿病患者规范管理率达到70%及以上；糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高。

国家糖尿病标准化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下简称DPCC）建设是在国家慢性病医防融合政策背景下，由中南大学湘雅二医院牵头并管理的全国性糖尿病防治项目。该项目依托信息化平台，构建“国家-省级-市县级-基层”四级联动防控网络，通过标准化门诊建设实现糖尿病“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”的防控新模式。截至目前，项目已覆盖湖南省14个市州，并在深圳、永州等地形成三级糖尿病防控体系样本。

柳州市柳北区坚决贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，坚持预防为主、防治结合，持续完善慢性病防治政策支持体系，在全区各级医疗机构开展柳州市柳北区糖尿病医防融合暨国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设工作，推动柳北区糖尿病“筛、防、管、治、教”医防融合，并形成稳定、可持续的防控模式，特制定本方案。

二、主要内容

《实施方案》从明确目标任务、完善体制机制和提升能力效果等三个方面，明确了糖尿病医防融合工作需达到的目标，并围绕工作目标提出具体工作任务。

一是规范机构建设。依托中南大学湘雅二医院国家代谢性疾病临床医学研究中心（DPCC国家中心），联动广西科技大学第一附属医院为DPCC柳北区分中心，明确其医联体相关的辖区卫生院、社区卫生服务中心作为DPCC基层中心建设糖尿病标准化门诊、家庭医生团队承担糖尿病、高血压（以下简称“两病”）筛查及管理工作，下辖村卫生室、社区卫生服务站作为DPCC血糖监测点完成标准化建设。并按照建设实施方案开展人员、场地、设备、网络及软件的标准化建设。

二是实现数据互通。依托DPCC信息化平台，应用智能检测设备，通过5G、蓝牙等技术，实现门诊就诊、居家管理和公卫服务场景中血糖、血压、糖化血红蛋白等健康监测数据实时自动上传至DPCC各级中心，提高“两病”防治工作质量和效率，实现“医疗和公卫融合、基层和医院协作”的数据驱动管理模式。

三是规范防控流程。以“两病”患者和65岁及以上老年人为中心，建立分级诊疗，上下联动的医防融合协作管理体系。

四是开展健康咨询和跟踪管理。组织开展“两病”患者筛查，对“两病”患者进行风险评估和危险因素分层，提供家庭医生签约服务、实行网格化管理，规范开展糖尿病患者健康咨询和跟踪服务。

五是提升基层能力。开展糖尿病标准化防控的同质化培训，覆盖医疗、护理、公卫人员以及村医；基层医务人员通过线上自学、线下培训、短期进修、持续实践的DPCC成长路径体系提升糖尿病诊疗能力。

六是提高全民健康意识。创新健康教育策略，开展“两病”防治知识“五进”活动。引导糖尿病患者使用DPCC患者端小程序进行自我健康评估与管理；利用糖尿病专病门诊患教室，播放患教视频、发放科普患教宣传资料和糖尿病教育食材模具，切实提高糖尿病患者和普通居民健康意识及管理能力。

七是严格考核评估。制定基本公共卫生服务项目绩效管理方案时结合糖尿病医防融合规范管理内容进行实施，与基本公共卫生服务项目经费拨付紧密结合，组织开展效果评价，推动项目可持续发展。

三、保障措施

为保障各项目标的实现，《实施方案》明确了由区人民政府分管副区长任组长，区卫生健康局局长、政府办公室分管副主任任副组长，区医保局、财政局、疾控中心、医联体牵头医院及相关乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责人为成员的柳北区糖尿病医防融合工作领导小组，加强统筹协调，密切协作配合，并提取8%的国家基本公共卫生服务项目经费作为项目总经费，将糖尿病医防融合与国家基本公共卫生服务有机结合、一体推进；加强督导培训，对防治工作成效突出的，及时总结经验做法，广泛宣传和推广。