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安全事故调查报告

柳州市明金投资有限责任公司“8·3”一般淹溺事故调查报告

来源: 柳北区应急管理局  |   发布日期: 2026-10-12 16:45   

2026年8月3日19时01分许,在柳州市柳北区雀儿山路5号雀儿山公园水上世界内发生一起淹溺事故,造成1人受伤,后于8月13日死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规,经柳州市柳北区人民政府批准,于2026年8月7日成立了柳州市明金投资有限责任公司“8·3”一般淹溺事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由柳北区委常委、区政府党组副书记杨漾任组长,区应急管理局、区文体广旅局、市公安局柳北分局、柳北区总工会、雀儿山街道为成员单位,全面负责事故调查工作。同时邀请区纪委监委、区人民检察院和有关专家参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展各项调查工作。通过调查取证、调阅资料、人员询问、综合分析,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了整改和防范措施建议。

调查认定:柳州市明金投资有限责任公司“8·3”一般淹溺事故是一起涉事人员违规跳水,游泳场所安全主体责任落实不到位,未按规定配备足够救生人员,在场救生人员履职不力,未能及时发现并处置溺水险情而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生相关单位情况

柳州市明金投资有限责任公司(以下简称明金公司),为雀儿山公园水上世界的经营管理方,统一社会信用代码91450200xxxxxxxxxx,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人翁某明,成立日期为2010年1月26日,注册地址为柳州市雀儿山路5号雀山公园内,经营范围为:一般经营项目:以自有资金从事投资活动;健身休闲活动;商业综合体管理服务;游乐园服务等;许可经营项目:高危险性体育运动(游泳);餐饮服务;生活美容服务;住宿服务等。

(二)事故发生项目基本情况

2010年3月26日,柳州市雀山公园管理处(甲方)和明金公司(乙方)签订《房屋、设施、场地租赁投资开发合同书》,合同明确:甲乙双方项目合作方式采用甲方向乙方出租原雀山公园内的水上世界项目范围及周边相关区域所属房屋、构建物、设施、场地,由乙方独自投资、建设新水上世界,并负责后续经营管理。租赁期限20年,包含1年建设期,实际租赁时间从2011年3月26日起至2031年3月25日止。2014年5月22日,双方签订《安全责任协议书》,明确甲方负责督促乙方建立安全管理制度,检查乙方安全防范工作,乙方作为实际经营管理者,承担安全主体责任。至事发时,该项目仍由明金公司经营中。

(三)事故现场情况

事故发生于柳州市雀儿山路5号雀儿山公园水上世界内。该处有海浪池、大喇叭落水池、儿童(戏水)池、沙滩池、水球场(儿童游泳池)、深水游泳池共6个泳池。事发地位于大喇叭落水池,该落水池为类扇形的异形池,总面积约480平方米,水深标深0.8至0.9米,东南角有出入水台阶。事发点为落水池西南角附近,事发时水深为0.8米。落水池旁张贴有“严禁跳水、严禁潜泳、本区水深0.8-0.9米的警示标识”。事发时大喇叭设备未开放,落水池内有约28名游客在戏水,有4名游客坐在岸边。落水池西侧设置有1个救生员观察岗,东侧有1名救生员,事发时观察岗内无救生员在岗。(见图1、图2)

图1涉事大喇叭落水池现场情况

图2大喇叭落水池内壁张贴的警示标识

水上世界游客入口右侧张贴有卫生、安全、健康、天气等相关告示,内容包含“患心脏病、高血压等严重疾病者禁止入内;严禁在游泳场地跳水、潜泳、追逐打闹等,防止意外发生“等提示语;更衣室出入口旁张贴有《游客须知》,各区域均已张贴《管理规定》,载明本区水深及相关安全注意事项;水上世界内有《游泳池水质管理制度》《游泳池溺水事故处理制度》《游泳池安全救护制度》《游泳池溺水抢救操作规程(心肺复苏术)》《游泳池安全管理制度》《游泳人员须知》《游泳区安全应急预案》《救生员定期培训制度》等相关制度上墙。

(四)淹溺者基本情况

马某东,男,1965年10月生(事发时60岁10个月),系事发时在水上世界的游客,在该起事故中死亡。

(五)事故相关单位安全管理情况

2022年6月1日,明金公司为办理《高危险性体育项目经营许可证》委托广州广电计量检测股份有限公司制作了《检测报告》,检测泳池总面积为1670平方米,实际位置为雀儿山公园水上世界项目内的深水游泳池和儿童游泳池(水球场)。明金公司依据该《检测报告》向柳北区文化体育广电和旅游局申请办理《高危险性体育项目经营许可证》。2022年6月28日,柳北区文化体育广电和旅游局向明金公司发放《高危险性体育项目经营许可证》,许可证有效期限为2022年6月28日起至2027年6月27日。涉事的大喇叭落水池未在《高危险性体育项目经营许可证》的发证范围内。

明金公司组织制定了《安全管理制度》《安全生产岗位责任制》《救生员定期培训制度》《游泳设施、设备、器材安全检查制度》《溺水抢救操作规程》《溺水事故处理制度》《溺水事故应急预案》《溺水事故安全操作规程及流程》等规章制度和操作规程,有部分安全制度张贴在明显位置。游泳池在每次开放前,公司安排人员对游泳池进行安全检查,开放过程中由救生员负责游泳池内的巡视和游客的安全。明金公司在2026年6月9日邀请市红十字会专业讲师开展了防溺水专题应急救护普及培训。

按照公司持有的《高危险性体育经营许可证》要求,水上世界的深水游泳池和儿童游泳池(水球场)应至少配备9名持国家职业资格证书的游泳救生员。事故发生时明金公司配备持证游泳救生员4名,无证游泳救生员16名,持证救生员数量配备不足。事故发生时,明金公司安排1名救生员覃某浩(未取得游泳救生员职业资格证书)值守大喇叭落水池。

2026年5月至6月,柳州市雀山公园管理处多次对明金公司(雀儿山公园水上世界)开展安全检查,指出明金公司(雀儿山公园水上世界)存在的安全隐患问题并督促整改。

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

(一)事故发生经过

2026年8月3日18时许,马某东带其女儿马某朵、儿子马某豪一行3人到雀儿山公园水上世界游泳。19时许,马某东和马某朵在大喇叭落水池游玩,马某豪在其他泳区游玩。19时00分52秒,马某东在大喇叭落水池东侧岸边以鱼跃式跳入水中,救生员覃某浩位于马某东跳水位置身后,未对马某东跳水行为予以劝阻和制止(见图3)。马某东入水后游泳姿态发生异常,在水面上挣扎前进,途径东南角台阶、南侧岸边到西南角岸边(见图4),19时03分28秒,马某东以面朝下姿态完全倒伏于大喇叭落水池西南角水中。其间,救生员覃某浩在大喇叭落水池东侧岸边值守,未发现马某东身体姿态异常(见图5),19时10分55秒,覃某浩去卫生间,救生员黄某超(未取得游泳救生员职业资格证书)临时代岗,黄某超到岗后也未发现马某东身体姿态异常。19时16分45秒,马某东被某男性游客救起(见图6),溺水时长13分17秒。

图3马某东跳入水中

图4马某东在水中移动轨迹

图5马某东淹溺于泳池西南角

图6马某东被游客救起

(二)事故应急救援及处置情况

19时16分05秒,某男性游客经大喇叭落水池内一名儿童提醒发现马某东身体姿态异常,16分45秒,该名游客将马某东扶出水面,抱住拖行至水池东南角台阶处,救生员黄某超看到后协助将马某东扶上岸并呼叫覃某浩。覃某浩返岗后对马某东开展心肺复苏,明金公司办公室工作人员杨某从医务室取来呼吸辅助器协助救治,办公室工作人员肖某赜拨打120急救电话。其间,在场游客接力覃某浩对马某东进行心肺复苏,覃某浩转为实施人工呼吸,直至急救人员赶到现场,将马某东送至柳钢医院救治。

8月3日晚,马某东被送至柳钢医院救治。8月4日12时许,经马某东家属要求转入市人民医院重症监护室救治。市人民医院出具的《死亡记录》载明:“2026年8月12日10时37分,确认为脑死亡。患者病情危重,家属于2026年8月12日16时10分签字停用呼吸机,2026年8月12日16时20分签字停用ECMO(辅助循环设备),2026年8月13日16时56分患者无自主心率、呼吸、心电图示全心停搏,死亡。死亡原因:脑疝。”

接到事故报告后,柳北区文体广旅局和雀儿山街道等相关单位迅速派人赶赴现场,开展相关调查和善后处理工作。信息报送准确及时,善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

性别

年龄

伤害程度

直接经济损失

马某东

男

60岁

死亡

目前可统计3.01万元

四、事故发生的原因和性质

(一)事故直接原因

马某东无视现场张贴的“严禁跳水、严禁潜泳、本区水深0.8-0.9米”的安全警示标识,在浅水区域违规跳水,引发身体机能失控,导致自身溺水。

救生员覃某浩、黄某超履行救生员职责不力,长时间未能发现马某东溺水险情,未能及时开展救援,导致马某东溺亡。

(二)事故间接原因

柳州市明金投资有限责任公司,未严格落实安全生产主体责任,现场安全管理不到位。对面积达480平方米,水深达0.8米的大喇叭落水池人员溺水风险隐患研判不足,安全管理措施不完善,未能及时发现并消除游客溺水的安全隐患。

(三)事故性质

调查组通过对事故现场进行勘验,对相关人员调查询问,调取相关证据材料综合分析,认定柳州市明金投资有限责任公司“8·3”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究责任的人员

马某东,无视现场安全警示标识,在浅水区实施跳水的危险行为[[1]],直接导致本次溺水事故发生,对事故发生负有责任。鉴于其在本次事故中死亡,故不予追究其责任。

(二)建议给予行政处罚的责任单位

柳州市明金投资有限责任公司,未严格落实安全生产主体责任[[2]],现场安全管理不到位。事发期间存在游泳池区域持证救生员配备不足的重大安全隐患[[3]];事发落水池救生员履职不力,对游客危险跳水行为警示、劝阻不到位,未能及时发现游客溺水险情并开展救援,对事故发生负有责任。建议由柳州市柳北区应急管理局依法依规给予行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的责任人员

翁某明,柳州市明金投资有限责任公司法定代表人、主要负责人,系公司安全生产第一责任人,未依法全面履行安全生产管理职责,对救生人员配置、救生值守、现场安全巡查等工作监管督促不力,未能及时消除安全管理隐患[[4]],对本次事故负有责任。建议由柳州市柳北区应急管理局依法依规给予行政处罚。

(四)建议生产经营单位自行处罚的责任人员

覃某浩、黄某超,柳州市明金投资有限责任公司救生员,未能及时发现马某东溺水险情,岗位安全职责履行不到位,建议柳州市明金投资有限责任公司根据公司规定自行处罚。

六、事故防范整改措施及建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关单位提出如下整改措施:

(一)柳州市明金投资有限责任公司

要深刻吸取本次溺水事故教训,严格落实高危险性体育项目经营相关安全管理规定,全面核查救生员配备数量、资质条件,强化救生员岗前培训、在岗轮训和应急实操演练;规范救生岗位值守制度与临时替岗制度,严禁救生员擅自脱岗;完善安全警示标识,加大对游客跳水、潜泳等危险行为的现场提醒、解释以及劝阻力度,加强对出现危险涉水行为游客的持续观察力度。建立每日安全巡查台账,常态化开展泳池安全隐患自查自纠,及时整改岗位管理、现场管控等方面存在的问题,切实提升溺水险情早期识别和应急处置能力。

(二)柳北区文化体育广电和旅游局

作为城区文化、体育和旅游行业的主管部门“管行业必须管安全”,加强对水上综合乐园的安全隐患排查整治相关内容,组织开展辖区经营性游泳场所专项排查整治行动,重点核查游泳场所经营许可、救生人员持证上岗、救生力量配置、现场安全管控、警示标识设置等情况,对排查发现的隐患建立台账、闭环整改。加强对游泳场所负责人、救生从业人员的安全宣传和业务培训,督促经营单位落实溺水风险防控措施;健全日常监督检查和抽查暗访机制,加大重点时段、重点场所检查频次,对违法违规经营行为依法处置。强化行业安全警示教育,组织辖区游泳场所开展事故案例学习,推动行业经营主体树牢安全底线意识,防范同类涉水事故重复发生。

(三)各镇人民政府、街道办事处

要严格落实属地安全生产管理责任,结合辖区实际开展游泳场所安全风险摸底排查,摸清辖区经营性泳池、小区配套泳池等涉水场所底数。发挥基层网格管理作用,将游泳场所安全纳入日常网格化巡查内容,及时上报安全隐患和违法违规线索;组织开展面向辖区群众的涉水安全科普宣传,普及浅水区严禁跳水、溺水自救互救等安全知识,提升群众风险防范意识。统筹协调应急、文旅、市场监管等部门开展联合检查,督促辖区涉水经营单位落实安全整改要求,确保辖区内安全生产形势稳定。

 

柳州市明金投资有限责任公司

“8·3”一般淹溺事故调查组

2026年9月30日

 


[[1]]《体育场所开放条件与技术要求  第1部分:游泳场所》(GB19079.1-2013)7.3.2 应设置醒目的“游泳人员须知”和“严禁跳水”、“严禁追跑打闹”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全要求及警示。涉案泳池已张贴相关警示,游客应当遵守场所安全管理要求,禁止在该浅水区跳水,在该浅水区跳水属于危险行为。

[[2]]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“……生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患……”;

[[3]]《体育行业安全生产重大事故隐患判定标准(2023版)》第四条 体育场所及设备设施运营管理存在下列情形的,应判定为重大事故隐患:(十九)应持证上岗的关键岗位人员无证上岗,未按要求配备安全管理、救助人员的。

[[4]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;



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