一、事故发生单位概况

公司名称：柳州环辰生态科技有限公司

统一社会信用代码：91450200MA5Q88Q868

法定代表人：代万金

类型：其他有限责任公司

住所：柳州市广场路10号柳州地王国际财富中心3栋1单元57-28。

经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新材料技术研发；复合微生物肥料研发；生物有机肥料研发；生物质能技术服务；农业科学研究和试验发展；机械设备销售；肥料销售；石油制品销售（不含危险化学品）；木炭、薪柴销售；普通机械设备安装服务；通用设备修理；信息系统集成服务；工程和技术研究和试验发展；热力生产和供应；合同能源管理；工程管理服务；对外承包工程；土壤与肥料的复混加工；大气污染治理；非金属废料和碎屑加工处理；再生资源加工；再生资源回收（除生产性废旧金属）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：生物质燃气生产和供应；燃气经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

事故类别：高处坠落

事故发生时间：2021年11月16日4时51分

事故发生地点：柳州市鹧鸪江路102号（柳州环辰生态科技有限公司厂内生物质气化炉5楼）

事故相关人员：代万金（柳州环辰生态科技有限公司法定代表人，男，重庆涪陵区人，身份证号：512324197102******）；韦伟尧（柳州环辰生态科技有限公司班组组长，男，广西环江毛南族自治县人，身份证号：452724197011******）；杨阳（柳州环辰生态科技有限公司巡检员，男，重庆万盛区人，身份证号：500110199108******）

死者基本情况：覃正群（男，广西柳州人，51岁，身份证号：45021119700******，住址：广西柳州市柳南区柳邕路***号*栋***室）于2021年9月1日与柳州环辰生态科技有限公司签订劳动合同，工种：上料工。

涉案生物质气化炉堵料后正确操作规程：首先，关闭燃气管道，关闭燃气管道手动阀，切断气化炉与锅炉联系，同时打开放散阀，点燃放散天灯，降低气化炉内压力。气化炉停炉期间，严禁对气化炉进行负压操作，即在气化炉负压状态下，放散天灯未关闭时严禁打开气化炉检查口及入口孔操作。待炉内气压为正压状态，员工必须按安全生产管理制度佩戴好防护用品（防毒面罩、安全绳）站在料口清理处两侧进行疏通清理工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年11月16日凌晨1时30分，负责主控室操作工韦伟尧发现电子屏数据参数异常，生物质气化炉内几次落料受阻，于是根据流程通知用气调度人员停止送气后，点燃放散天灯，降低气化炉内压力。2时45分，韦伟尧通过对讲机通知巡检员杨阳和上料工覃正群对第5层的气化炉料仓进行疏通工作，由于堵塞的料仓口距离该层地面较高，覃正群和杨阳便借助事先存放于该层的铁凳（高0.94米，长宽0.8米）用于增高作业。杨阳先进行料仓疏通工作，4时45分，覃正群主动和杨阳进行工作交接，覃正群在放散天灯未关闭，未绑安全绳的情况下站在铁凳上对1#料仓进行疏通工作，由于炉外冷空气进入低压炉内产生大量的白烟气浪，覃正群由于视线遮挡，本能向后倒退时越过1.2米高的防护栏后发生坠落至1层地面。

（二）事故救援情况

杨阳发现覃正群坠至一楼地面后，立即向负责人代万金报告情况，韦伟尧拨打120急救电话。120救护车于5时18分到达事故现场对覃正群进行抢救，5时48分，覃正群经抢救无效死亡。柳长派出所民警及法医到现场进行调查，经尸检判定符合高处坠亡特征并排除刑事案件。柳北区工信局、应急局工作人员接到派出所民警的事故报告后赶到现场进行调查了解，初步判定为一起生产安全事故。

11月19日，柳北区人民政府成立柳州环辰生态科技有限公司

“11·16”高处坠落死亡事故调查组，依法对该事故开展调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

覃正群私自将铁凳搬至气化炉料仓口底部，在未绑定安全绳的情况下站上铁凳（铁凳高度0.94米，防护栏高度1.2米）进行高处临边疏通作业，是导致发生该起事故的直接原因。

2.间接原因

柳州环辰生态科技有限公司制定的操作规程不完善，误导员工操作行为错误；公司未配备专（兼）职安全员排查生产安全事故隐患，同时对员工违反操作规程的行为未进行及时制止和纠正；未在较大危险因素设备上设置明显的安全警示标志，是导致发生该起事故的间接原因。

（二）事故性质

柳州环辰生态科技有限公司“11·16”高处坠落死亡事故属于一起安全生产一般责任事故。

1. 事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

1. 柳州环辰生态科技有限公司未配备专职或兼职的安全生产管理人员；未根据企业实际情况完善设备操作规程，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未在存在危险因素的设施、设备上设置明显的安全警示标志；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十四条第一款、第四十五条的规定，是这起事故的责任单位，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对柳州环辰生态科技有限公司予以行政处罚。

2. 柳州环辰生态科技有限公司主要负责人代万金管理职责不到位，未组织制定并实施本单位操作规程；未及时制止和纠正从业人员违章冒险作业、违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第二十五条第（六）项的规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对代万金予以行政处罚。

3. 覃正群安全意识淡薄，在未正确佩戴安全绳的情况下，私自使用铁凳进行增高冒险作业，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，在这起事故中负直接责任，因其在这起事故中死亡，不予追究。

六、事故防范和整改措施

该事故属一起典型的从业人员违规冒险作业引发的生产安全事故。安全生产监督管理部门已要求柳州环辰生态科技有限公司组织制定安全生产规章制度和操作规程，完善安全生产管理人员队伍建设，加强安全生产管理，强化安全生产宣传教育培训工作力度，不断完善安全生产条件，确保安全生产。

柳州环辰生态科技有限公司

“11·16”高处坠落死亡事故调查组

2021年12月6日