2025年6月26日11时20分，位于柳州市柳北区长塘镇鹧鸪江七队内，柳州市千山木业有限公司贴面过胶岗位下料平台2号搅拌桶处发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经柳州市柳北区人民政府批准，于6月27日成立了柳州市千山木业有限公司“6·26”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由柳北区委常委、副区长李春帆任组长，柳北区应急管理局、柳北区工信局、柳北区自然资源局、柳北区纪委监委、柳州市公安局柳北分局、柳北区总工会为成员单位，并邀请区人民检察院和有关专家参与，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证、调阅资料、人员询问、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了整改和防范措施建议。

调查认定：柳州市千山木业有限公司“6.26”一般机械伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程[[1]]冒险加料操作，生产经营单位隐患排查治理不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位名称：柳州市千山木业有限公司

统一社会信用代码：91450205554700965C

法定代表人：黄天余

成立日期：2010年4月13日

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：柳州市柳北区长塘镇鹧鸪江七队中百仓库

经营范围：一般项目：人造板制造；木材加工；地板制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

事故类别：机械伤害

事故发生时间：2025年6月26日11时20分

事故发生地点：贴面过胶岗位下料平台2号搅拌桶处

（二）相关调查情况

2022年4月，柳州市千山木业有限公司与黄某签订第一份劳动合同，以此往后每年进行合同续签。

贴面过胶岗位共3人，工序分别为调胶、涂胶、贴面、热（冷）压，黄某主要负责热（冷）压工作。事发当天，因调胶工人有事请假，黄某顶岗操作调胶机器。

（三）贴面过胶机调胶岗位工艺流程

首先制胶调胶，开机前检查贴面胶机拌胶桶防护网是否安装到位。在停机状态下打开胶灌阀门注入工业胶水，然后人工倒入工业面粉。下料完成后，启动搅拌机进行搅拌。如果胶水浓稠度过稠或过稀，则关停搅拌机，使用勺子添加适量面粉，再开机搅拌，使胶水达到理想状态。操作过程中不得打开防护网。其次进行过胶，将木材基板送入过胶机进行过胶，在送板、过胶过程中手与胶辊应保持不小于300mm的间距。清理或清洗涂胶辊时，操作人员必须站在胶辊旋转的反方向用水冲洗，严禁站在进板端用布或其他类似物直接擦洗，更不得用手直接触及运转中的辊筒以及其他转动部位。然后进行贴面，板材过胶后，工人对准板材基准线进行铺展贴面并抚平褶皱。最后进行板材热（冷）压，将贴面完成的板材送至压机进行压制，在板材压制过程中，作业人员应与压机保持间距。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2025年6月26日11时许，贴面过胶操作工人黄某根据工作要求，在平台上的2号搅拌桶（直径0.8米、深0.7米）进行工业胶水和工业面粉投料作业。根据监控回视，黄某第一次暂停搅拌机，并打开2号搅拌桶南面胶水罐出胶管阀向桶内投入工业胶水（每桶按要求投入150至200公斤）后，再向桶内投入第一包工业面粉（25公斤/包）。11时20分，黄某向桶内投入第二包工业面粉至半时，启动搅拌机并前往胶水罐关闭出胶管阀后，返回2号搅拌桶继续向桶内投放剩余的工业面粉，在投放的过程中，2号搅拌桶内的搅拌机将面粉袋及黄某一同卷入桶内发生异响并产生强烈震动，位于贴面过胶岗位下料平台东面一楼砂光岗位的工人曾某发现异常后，立即跑至平台查看情况，发现黄某已被卷入2号搅拌桶内。（见图1、图2）

图1 贴面过胶岗位下料平台

图2 贴面过胶岗位下料平台涉事2号搅拌桶

图3 贴面过胶岗位下料平台1号搅拌桶

（二）事故救援情况

事故发生后，在现场的贴面过胶岗位的工人曾某立即对搅拌机进行停机处理，并呼喊区域附近其他工人采取断电措施。厂长李某和后工序主管黄某组织现场人员进行自救，同时拨打120急救电话、110报警电话和向柳北区应急管理局报告情况。当日12点30分左右120急救赶到现场处置，确认涉事人员已死亡。公安民警出警到场后，排除刑事案件。

接到事故报告后，柳北区应急管理局立即派员赶赴现场，对相关人员进行调查取证，同时向柳州市千山木业有限公司下达停业整改指令，并要求妥善保护好事故现场和相关证据。

6月27日，柳北区人民政府成立了柳州市千山木业有限公司“6·26”一般机械伤害事故调查组，依法对该事故开展调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

四、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

黄某违反公司《调胶、涂胶安全操作规程》[[2]]，在未关停搅拌机的情况下，向搅拌机投入第二包工业面粉，搅拌机将面粉袋及黄某一同卷入桶内遭受机械伤害导致其死亡。

（二）事故发生的间接原因

柳州市千山木业有限公司贴面胶机搅拌桶投料口未按《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083—2023）[[3]]设置安全隔离防护装置（防护架等）；柳州市千山木业有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》[[4]]，未按要求开展岗位安全操作规程教育培训，安全培训教育工作开展不力，致使员工安全意识淡薄，缺少安全防范知识；未在存在较大危险因素的设施设备上，设置明显的安全警示标志；柳州市千山木业有限公司安全生产管理人员违反《中华人民共和国安全生产法》[[5]]，未能及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究的责任人员

黄某安全意识淡薄，在未关停搅拌机的情况下，违反安全操作规程[[6]]冒险向搅拌机投入工业面粉，导致被卷入搅拌桶遭受机械伤害而死亡，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

柳州市千山木业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未按要求开展岗位安全操作规程教育培训，安全培训教育工作开展不力，致使员工安全意识淡薄，缺少安全防范知识；未能及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；未在存在较大危险因素的设施设备上，设置明显的安全警示标志；贴面胶机搅拌桶投料口未按《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083—2023）设置安全隔离防护装置（防护架等），对事故

的发生负有责任。建议由柳北区应急管理局依法依规给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员

黄某，柳州市千山木业有限公司法定代表人，未组织建立

并落实安全风险分级管控机制，对涉事岗位搅拌桶投料处存在缺

口的隐患未能定性风险等级并及时消除；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有责任。建议

由柳北区应急管理局依法依规给予行政处罚。

（四）建议由生产经营单位处理的相关人员

李某，柳州市千山木业有限公司厂长，对公司生产区域的安全工作负责，未及时制止和纠正黄某违规冒险向搅拌机投入工业面粉的行为，责成柳州市千山木业有限公司依据公司相关规定对其处理。

黄某，柳州市千山木业有限公司后工序区域主管，对后工序生产区域的安全工作负责，未及时制止和纠正黄某违规冒险向搅拌机投入工业面粉的行为，责成柳州市千山木业有限公司依据公司相关规定对其处理。

六、事故整改和防范措施

柳州市千山木业有限公司应认真汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，按照国家标准或者行业标准做好各类安全防护保障措施；加强对从业人员的安全生产教育和培训，并督促从业人员严格执行公司制定各项规章制度及操作规程；落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，消除生产安全事故隐患，杜绝事故发生。

行业主管部门要切实履行监管职责，组织开展好辖区木材加工企业安全生产检查工作，督促木材加工企业严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，提高木材加工企业本质安全水平。   

                   柳州市千山木业有限公司

                “6·26”一般机械伤害事故调查组

                   2025年7月23日

[[1]].柳州市千山木业有限公司制定的《调胶、涂胶安全操作规程》第5条：在操作过程中不得打开防护网，加面粉时必须停机操作。

[[2]] 柳州市千山木业有限公司制定的《调胶、涂胶安全操作规程》第5条：在操作过程中不得打开防护网，加面粉时必须停机操作。

[[3]].《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083—2023）第6.1.1：生产设备运行时可能触及并易造成人身伤害的可动零部件应配置安全卫生防护装置。

[[4]].《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[[5]].《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反作规程的行为”。

[[6]].柳州市千山木业有限公司制定的《调胶、涂胶安全操作规程》第5条：在操作过程中不得打开防护网，加面粉时必须停机操作。